למרות מדיניות סקר גנטי טרום הריוני מקיפה שמנהיג משרד הבריאות, חלק מההפרעות הגנטיות, בהן הפרעות קשות במיוחד, אנחנו יכולים לאבחן רק במהלך ההריון ולא לפניו.
הפרעות גנטיות אלה כוללות טווח רחב של תסמונות כרומוזומליות, החל מתסמונת שמתבטאות בפיגור ובחסכים אחרים כמו תסמונת דאון (טריזומיה 21) ועד תסמונות קטלניות שאינן מאפשרות חיים כמו טריזומיה 18 (תסמונת אדוארדס) וטריזומיה 13 (תסמונת פטאו).
עד היום, אבחון תסמונות אלה והפרעות כרומוזומליות אחרות בוצע בעיקר במקרים שבהם בדיקות אחרות במהלך ההריון או גורמי סיכון כבר הגבירו את החשד לתסמונת גנטית משמעותית. אם אכן עלה חשד כזה הומלץ לבצע דיקור מי שפיר או דגימת סיסי שליה על מנת לאשש או לשלול את החשש באופן כמעט וודאי.
עם זאת, הבדיקות פולשניות האלה נושאות גם סיכונים ובהם סיכון של עד 1% להפלה בימים שלאחר ביצוע הדיקור.
לאור החסרונות המובנים של בדיקות פולשניות כמו דיקור מי שפיר ודגימת סיסי שליה נעשה ניסיון לבצע בדיקה דומה אך בלי סיכונים, וכך נולדה הבדיקות העובריות הלא פולשניות, או באנגלית: Non-Invasive Prenatal Testing- ו-NIPT בראשי תיבות.
מאתרים DNA עוברי בדם של האם: לא מדע בדיוני
העיקרון שעומד מאחורי בדיקות ה-NIPT נשמע כאילו נלקח מסרטי מדע בדיוני. במהלך ההריון העובר מפריש חלק מהחומר הגנטי שלו אל תוך מחזור הדם של האמא.
את החומר הגנטי הזה, שנקרא cell-free DNA (cfDNA), אפשר לאסוף מהדם של האם באמצעות בדיקת דם פשוטה. במעבדה, מפרידים את החומר הגנטי של העובר מזה של האם ובודקים בו הימצאות של תסמונות גנטיות באמצעות ריצוף גנטי.
ההליך אומנם מורכב ברמה המדעית, אך מטרתו פשוטה ברמה הרפואית. לוקחים מהאם בדיקת דם, כך שאפשר להפחית את הצורך בדיקור מי שפיר או דיגום של סיסי שליה, פעולות הכרוכות בסיכונים, לרבות הפלה.
מאז אישורן בשנת 2011 בארה"ב ובסין הבדיקות הלא פולשניות האלה אושרו במעל 60 מדינות, בהן ישראל.
זהו? אפשר להיפרד מדיקור מי השפיר?
לא, עדיין לא. בדיקות ה-NIPT עדיין לא נחשבות בדיקות אבחנתיות אלא בדיקות סקר.
למרות שיש להן רגישות מצוינת (כך למשל, הן מגלות לפחות 99% מההריונות עם תסמונות דאון), הן עדיין לא חזקות מספיק ויכולות, למשל, להעיד על הריונות בריאים כהריונות חולים. זו אחת הסיבות שהאיגודים המקצועיים בעולם עדיין לא אימצו את הבדיקות לחלוטין.
כך למשל, האקדמיה הבריטית לרפואת נשים ומיילדות הודיעה רק לאחרונה שהיא התחילה ללמוד את הנושא ותגבש את עמדתה בנוגע לבדיקות ה-NIPT רק בתחילת שנת 2021.
יעילות בדיקות ה-NIPT במספרים
קשה לומר בדיוק עד כמה היעילה הבדיקה. כמו כל בדיקה ברפואה, משתנים רבים משפיעים על ביצועיה.
כך, יעילותה משתנה מפרוטוקול לפרוטוקול וחשוב לא פחות, מאישה לאישה. בכל זאת, מחקרים שונים ניסו לבצע הערכות כלליות בנוגע לסקר גנטי לא פולשני.
ניסיון לעשות הכללה של מחקרים אלה, הביא לתוצאות הבאות*:
-
אבחון תסמונת דאון (טריזומיה 21): גילוי של 99.5% מהמקרים. ב-0.05% הבדיקה נתנה תשובה של 'חולה' למרות שלעובר לא היתה תסמונת.
-
אבחון תסמונת אדוארדס (טריזומיה 18): גילוי של 97.7% מהמקרים. ב-0.04% הבדיקה נתנה תשובה של 'חולה' למרות שלעובר לא היתה תסמונת.
-
אבחון תסמונת פטאו (טריזומיה 13): גילוי של 96.1% מהמקרים. ב-0.06% הבדיקה נתנה תשובה של 'חולה' למרות שלעובר לא היתה תסמונת.
-
אבחון של הפרעות כרומוזומליות בכרומוזומי המין (מדובר במספר הפרעות גנטיות עם טווח רחב של הסתמנויות, חלקן קלות): גילוי של 90-93% מהמקרים, בעד 0.23% הבדיקה נתנה תשובה של 'חולה' למרות שלעובר לא היתה תסמונת.
בנוסף לנתונים אלה חשוב לדעת שבעד 1-10% מהמקרים הבדיקה לא יכולה לספק נתון עקב איכות בדיקה נמוכה.
*לא ניתן להדגיש מספיק את החשיבות שבהתייעצות עם רופא בנוגע לכל תוצאה שקיבלת.
שורה של גורמים סטטיסטיים, אפידמיולוגיים ורפואיים יכולים להשפיע על התוצאה. לרוב, הוודאות האמיתית שהבדיקות מספקות היא נמוכה יותר מהנתונים שהבאנו מעלה עקב שונות בגורמי הסיכון ובשיעור ההסתמנויות באוכלוסיה.
עובדה זו באה לידי ביטוי במדדים Negative Predictive Value ו-Positive Predictive Value. מדדים אלה זהירים יותר מהאומדנים שהבאנו מעלה, במיוחד כאשר משווים בין נשים בסיכון נמוך לנשים בסיכון גבוה.
מה יכול לפגוע ביעילות בדיקת הניפט?
כמו כל בדיקה, גם בדיקות ה-NIPT צריכות תנאים אחידים כדי לספק תוצאות עקביות. על פי UpToDate, כלי עזר לקבלת החלטות לרופאים, יש מספר גורמים שיכולים לפגוע ביעילות הבדיקה.
גיל הריון צעיר
כאמור, בדיקות ה-NIPT מתבססות על הפרשה של DNA עוברי אל תוך זרם הדם של האם. מחקרים הראו שהעובר מפריש יותר ויותר DNA ככל שהוא גדל בתוך הרחם. הבדיקה יעילה בעיקר אם ה-DNA העוברי מגיע לריכוז של 3-4% אחוזים בדם האם, ריכוז זה מושג בדרך כלל לאחר השבוע ה-10 של ההריון.
ככל שהבדיקה נערכת בשבוע מתקדם יותר כך ריכוז ה-DNA העוברי בדם האמהי גבוה יותר ונהוג להעריך שהבדיקה מדויקת יותר.
טעויות בנטילת הבדיקה
ביצוע בדיקת NIPT מיטבית מצריך תנאי אחסון יחודיים כדי להימנע מפירוק של ה-DNA העוברי על ידי תאי מערכת החיסון של האם.
בהתאם ליצרן של הבדיקה קיימים כללי אחסון ונטילה שונים שיש להקפיד לשמור עליהם, לרבות קירור וצורך בטיפול במבחנה בשעות שלאחר הבדיקה שכאמור, משתנה בין בדיקה לבדיקה.
השמנה אימהית
מספר מחקרים הראו שככל שמשקל האם עולה כך ריכוז ה-DNA העוברי בדמה יורד, ואיתו יורד הסיכוי להגיע לאבחנה מדויקת.
נכון להיום, המעבדות לא מסוגלות לתקן באופן מתמטי את השינוי הזה ואת השפעתו על איכות הבדיקה.
מאפיינים עובריים
חלק מהתסמונות שבדיקות ניפט מנסות לאתר מאופיינות בריכוז נמוך יותר של DNA עוברי בגן האם.
לכן, יעילות הבדיקות באבחון תסמונות אלה תהיה נמוכה יותר ביחס לתסמונות אחרות. מעריכים שזו אחת הסיבות שהבדיקות מדויקות יותר עבור אבחון של תסמונת דאון בהשוואה לתסמונות אחרות.
בעיקר סקר משני
למרות שכל אישה יכולה לעשות בדיקת NIPT באופן פרטי, בלי קשר לגורמי הסיכון שלה, התגבשו מספר דפוסי פעולה עיקריים לשימוש בבדיקות.
בדיקות שעושות שימוש ב-cfDNA עוברי לאיתור תסמונות גנטיות משמשות בעיקר עבור סקר משני. כלומר, וידוא שאישה אכן צריכה לעבור בדיקת מי שפיר או סיסי שליה.
לכן, הבדיקה מוצעת לרוב לנשים שכבר נמצאות בסיכון גבוה לעובר עם אחת התסמונות, במיוחד תסמונת דאון.
אישה נחשבת בסיכון גבוה לפי שקלול של מספר גורמי סיכון: גיל האישה בלידה יהיה 35 או יותר, ממצאים מחשידים בבדיקת אולטרסאונד, בדיקות סקר שליש ראשון לא תקינות או מאפיינים משפחתיים מסויימים.
לנשים אלה מומלץ על פי רוב לבצע בדיקת ניפט, זאת מכיוון שתוצאות בדיקה שליליות יכולות להפחית את הסיכוי שהרופא שלך ימליץ לך לבצע דיקור מי שפיר או דיגום סיסי שליה.
קראו בהרחבה: אבחון טריזומיות במהלך ההריון
הפחתה של כ-40% במספר הבדיקות הפולשניות
מחקר משנת 2017 שפורסם בכתב העת (Nature) Genetics in Medicine בדק מאות אלפי לידות במדינת ויקטורה באוסטרליה.
המחקר מצא שהשימוש בבדיקות NIPT הפחית במידה משמעותית את הצורך בביצוע בדיקות מי שפיר ודיגום סיסי שליה. עורכי המחקר האוסטרלי מצאו ירידה של כ-40% בבדיקות הפולשניות בין 2012 ל-2015 וייחסו ירידה משמעותית זו לשימוש ב-NIPT.
העמדה הישראלית נכון לסוף 2019: בהתאם לייעוץ
על פי הסקירה שערכנו, האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה (והחברה לרפואת האם והעובר) כמו גם משרד הבריאות לא הוציאו הנחיות חותכות בנוגע לשימוש בבדיקה גנטית של ה-DNA העוברי כחלק מבדיקות הסקר או האבחון שמונהגות בישראל.
בניירות העמדה האחרונים של האיגוד, הן עבור ניהול מעקב אישה בהריון בסיכון נמוך והן עבור אישה הרה בהריון בסיכון גבוה אין התייחסות מפורטת לבדיקה.
בנייר העמדה הנוגע לנשים בהריון בסיכון נמוך מצויינת הבדיקה לביצוע בין שבוע 10 ל-13 כבדיקה "בהתאם לייעוץ רפואי וגנטי (הערת המחברים) לא ממומנת בסל הבריאות".
למרות העמדה החבויה מעט של האיגודים המקצועיים, קופות החולים לא נשארות אדישות להבטחה ומציעות השתתפות נדיבה של עשרות אחוזים בבדיקות דרך נותני שירות פרטיים. עלויות בדיקת ניפט נאמדות באלפי שקלים לפני הסבסוד.
נקודת המבט המשפטית
כניסת בדיקת ה-NIPT לארסנל הבדיקות העומדות לרשות הרופא אשר עוקב אחר ההריון מלווה בשאלות משפטיות כבדות משקל.
כמו בכל כניסה של טכנולוגיה חדשה עולה השאלה מהי נקודת הזמן אשר ממנה הרופא העוקב, הן במסגרת הציבורית והן במסגרת הפרטית מחויב לעדכן את המטופלת ההרה באפשרות לבצע את הבדיקה וכן האם גם בהריון תקין לחלוטין חלה חובה על הרופא ליידע את המטופלת על קיום הבדיקה או שמא רק בהריון בו מתגלים סימנים מחשידים לבעיה כרומוזומאלית שהבדיקה יכולה לאתר.
אם נשליך מפסקי דין בעבר הרי שלמשל במקרה של בדיקת הנשאות לתסמונת איקס שביר פסק בית המשפט המחוזי ובעקבותיו בית המשפט העליון (ע"א 2124-12 שירותי בריאות כללית נ' פלונית) כי בשנת 1994, במועד הריונה של התובעת, בדיקת הנשאות לאיקס שביר כלל לא היתה עדיין בדיקת סקר שגרתית וכלשונו של בית המשפט בפסק דין:
"אחזור ואדגיש שוב את ההבחנה בין שאלת הטיפול לשאלת גילוי המידע. האם בשנת 1994 הבדיקה לתסמונת ה-X השביר הייתה בדיקת סקר סטנדרטית שרופאי נשים נהגו להפנות אליה בתקופה הרלבנטית? התשובה לשאלה זו היא שלילית..."
ואולם בסופו של דבר קבע בית המשפט העליון כי הרופא אשר ביצע את מעקב ההריון, ד"ר זר, התרשל בכך שלא ידע את המטופלת ההרה כי קיימת בדיקת נשאות לאיקס שביר על מנת שתשקול אם היא מעוניינת לבצעה תמורת תשלום.
גישה זו המתמקדת בחובת היידוע נשענת במידה רבה על פסק דין קודם של בית המשפט העליון המוכר כהלכת סידי (ע"א 4960/04 ערן סידי נ' קופת חולם של ההסתדרות הכללית). בהלכת סידי נקבעה חובת הגילוי של הרופא המטפל כלפי המטופל בעניין טיפולים ובדיקות כדלקמן:
"היקף המידע הטעון גילוי נגזר, בין היתר, מתוחלת הסיכון הכרוך בטיפול (מכפלת הסתברותו ושיעורו) ומהסיכוי הצומח ממנו".
כאשר עסקינן בבדיקות במהלך ההריון אף צוין בהלכת סידי במפורש על ידי בית המשפט העליון:
"כאשר מדובר בבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון והמיועדות לאתר מומים בעובר, מותר להניח כי קיימת אצל כל הורה ציפייה סבירה לקבל בעניין זה את מלוא האינפורמציה האפשרית מן הרופא כדי שיוכל לכלכל את צעדיו ולהחליט אילו בדיקות ברצונו לבצע מלבד הבדיקות שמעמידה לרשותו הרפואה הציבורית. זאת, תוך שקלול כל הנתונים הרלוונטיים לעניין, ובהם עלויות הבדיקה, הסיכון הכרוך בבדיקה ומידת ההסתברות להימצאות אותו הפגם בעובר הספציפי".
אם נחזור לימנו אנו ולבדיקת ה-NIPT הרי שגם אם ארגונים מקצועיים רפואיים נזהרים מלהציג בצורה ברורה את בדיקת ה-NIPT כבדיקת סקר אשר יש לבצעה אף בהריון תקין ללא כל סימני אזהרה, נראה כי במקרה בו הריון תקין לכאורה יסתיים בלידת ילד הסובל מתסמונת גנטית הניתנת לגילוי באמצעות בדיקת ניפט הרי שטענה של המטופלת כי היה על הרופא העוקב ליידע אותה לגבי אפשרות ביצוע הבדיקה סביר שתיפול על אוזניים קשובות בבית משפט.
בתביעת רשלנות רפואית שהגשנו לבית המשפט המחוזי בשם הורים אשר נולד להם בסוף שנת 2015 תינוק הסובל מטריזומיה 21 (תסמונת דאון) שהסימנים לה במהלך ההריון לא היו ברורים בבדיקות הסקר טענו כי על הרופא העוקב היה להסביר לאם על קיום בדיקת NIPT ומשלא עשה כן התרשל.
התביעה הסתיימה בסופו של דבר בהליך גישור שהוביל לפשרה ראויה ופיצוי משמעותי להורים, כאשר בשלבי קדם המשפט השופטת הביעה דעתה כי נראה שמן הראוי היה להסביר להורים על הבדיקה.
חשוב לציין כי העובדה שהבדיקה עדיין נמצאת מחוץ לסל הבריאות ועלותה אינה מבוטלת אין בה כדי להפחית מחובת היידוע של הרופא את המטופלת באשר לאפשרות ביצוע הבדיקה.
הרקע הסוציו-אקונומי של המטופלת, דתה, האם היא שומרת מצוות וגם בחירותיה בעבר כיצד לנהוג בהריונות קודמים או כל פרמטר אחר שכזה, אין בהם כדי להפחית מחובתו ואחריותו של הרופא בדבר חובת הידוע לגבי קיום הבדיקה, יתרונותיה וחשיבותה.
אפשר להניח כי העובדה שמדובר בבדיקה פשוטה יחסית לביצוע אשר אינה מסכנת כלל את האישה ההרה או את העובר אפילו לא בסיכון קלוש ומצד שני השיעור הגבוה יחסית של מהימנות הבדיקה יהיו גם הם גורם בעל משקל אשר יטה את הכף בהכרעה משפטית נדרשת לטובת חובת היידוע לגבי קיום הבדיקה.
מצוין לסקר, בעתיד אולי גם להרבה יותר
כמו נושאים רבים ברפואה, גם הבדיקות הגנטיות העובריות הלא פולשניות כגון בדיקת NIPT הן תחום שמשתנה וצומח לנגד עינינו.
למרות שהן איתנו פחות מעשור, בדיקות חדשניות אלה כבר משנות באזורים רבים בעולם את האופן שבו אנחנו ניגשים לאבחון של תסמונות כרומוזומליות בנשים בסיכון גבוה ובראשן תסמונת דאון.
במקרים אלה, הבדיקות יכולות לשמש כלי נוסף בארגז הכלים של הרופא, כשהוא ממליץ לך האם לבצע בדיקת מי שפיר או דיגום סיסי שליה ולסייע לו דווקא לוותר על הבדיקות הפולשניות.
למרות שהבדיקות אינן כלולות לעת עתה בסל הבריאות הישראלי, הן ממומנות על ידי ביטוחים שונים ובהם קופות החולים בתנאים מסויימים. יתכן שבשנים הקרובות, עם התפתחות הטכנולוגיה ושיפור הידע שלנו בנוגע לבדיקות, הן יזכו לשיפור במעמדן הרשמי בקרב האיגודים הרפואיים בארץ ובעולם.
עוד בנושא: הרופא לא המליץ לך על בדיקת אקסום?
רשלנות בהריון
רשלנות בלידה
ראשי נזק בתביעה
תחומי רפואה
